Formulaire d'opposition radiologue

⚠️ ATTENTION CRITIQUE : Cette opposition ne peut être prise en compte QUE si les données n'ont pas encore été collectées et anonymisées dans le cadre d'un projet de recherche. Une fois les données anonymisées, elles sortent du cadre RGPD et aucune suppression n'est techniquement possible.

Information importante : En tant que radiologue, vous pouvez vous opposer à l'utilisation des données de TOUS vos patients dans le cadre des projets de recherche de DataOfficer. Cette opposition s'applique de manière globale (impossible patient par patient pour des raisons techniques).

1. IDENTIFICATION DU CENTRE MÉDICAL

Centre de radiologie : *

2. IDENTIFICATION DU RADIOLOGUE

Nom : *

Prénom : *

Spécialité :

Numéro RPPS (si disponible) :

Email professionnel : *

Téléphone professionnel :

3. OPPOSITION GLOBALE POUR TOUS MES PATIENTS

✓ Je m'oppose à l'utilisation des données de TOUS mes patients dans le cadre des projets d'anonymisation DataOfficer

Important : Cette opposition s'applique à toutes les études où vous apparaissez comme médecin effectuant l'examen (tag DICOM PerformingPhysicianName). L'exclusion se fait par radiologue, pas patient par patient (contrainte technique).

Période concernée : *

Projet(s) spécifique(s) concerné(s) (si connu) :

4. MOTIF DE L'OPPOSITION

Le motif est optionnel mais peut aider DataOfficer à améliorer ses processus et sa communication.

Contexte de l'opposition :

Décision personnelle pour raisons éthiques/médicales

À la demande d'un ou plusieurs de mes patients

Désaccord avec le projet de recherche

Autre motif (préciser ci-dessous)

Précisions sur le motif (optionnel) :

5. COMPRÉHENSION DU PROCESSUS

Important : Veuillez cocher les cases suivantes pour confirmer votre compréhension du processus.

✓ Je comprends que cette opposition ne peut être prise en compte QUE si les données ne sont pas encore anonymisées

✓ Je comprends que toutes les études où j'apparais comme médecin effectuant l'examen seront exclues

✓ Je comprends qu'après anonymisation, aucune suppression n'est possible (sortie du cadre RGPD)

6. DATE ET SIGNATURE

Date : *

Signature électronique (saisir votre nom complet) : *

En soumettant ce formulaire, vous confirmez l'exactitude des informations fournies et votre volonté de vous opposer à l'utilisation des données de tous vos patients dans le cadre des projets DataOfficer.

FORMULAIRE D'OPPOSITION RADIOLOGUE